Женское здоровье

1. Как долго можно принимать МГТ с дидрогестероном?

Согласно клиническим рекомендациям, а также алгоритмам по применению МГТ, длительность терапии не ограничена конкретным сроком и определяется индивидуально в зависимости от целей лечения, его эффективности и переносимости пациенткой с ежегодной оценкой польза/риск.^{1, 2}

Клинические рекомендации МЗ РФ. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. 2021 ID 117
Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.

2. Какие критерии перехода с циклических форм на монофазные на примере МГТ с дидрогестероном?

Согласно алгоритмам применения МГТ, после старта и применения циклической комбинированной МГТ женщинам может потребоваться переход на непрерывную комбинированную МГТ в следующих ситуациях¹:

Через 1–2 года приема низкодозированной МГТ в циклическом режиме при возрасте женщины на момент начала терапии старше 50 лет.
По достижении пациенткой среднего возраста менопаузы (51–52 года), при начале использования МГТ до 50 лет.
При изменении характера менструальноподобной реакции: скудные мажущие выделения/полное отсутствие в течение 2 последовательных циклов.
При желании пациентки прекратить менструальноподобную реакцию после приема низкодозированной циклической МГТ (1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона) в течение не менее 12 месяцев (во избежание прорывных кровотечений).

Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.

3. Когда переходить с низкодозированной непрерывной МГТ (1 мг эстрадиол/5 мг дидрогестерон) на ультранизкодозированную непрерывную МГТ (0,5 мг эстрадиола/ 2,5 мг дидрогестерона)?

Согласно Алгоритмам МГТ¹: Через 3–5 лет приема низкодозированной комбинированной МГТ в монофазном режиме (1 мг эстрадиола/ 5 мг дидрогестерона) возможен переход на ультранизкодозированный препарат (например, эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг.

Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.

4. Как переходить с КОК на МГТ с дидрогестероном? Нужны ли дополнительные анализы и исследования?

Показания к переводу с КОК на МГТ (достаточно 1-го критерия)¹:

Менопаузальные симптомы на фоне отмены КОК
Менопаузальные симптомы / ГУМС на фоне КОК, в том числе в безгормональный период
Пациентка принимает КОК off-label с целью коррекции менопаузальных симптомов в любом возрасте
Если прекратилась закономерная ментруальноподобная реакция или по запросу пациентки – ФСГ более 30 МЕ/л при двукратном измерение в безгормональный период
Наличие других показаний к МГТ (профилактика остеопороза и др.) - оценка риска переломов, например, опросник FRAX

При переходе с другого циклического режима приема препарата (КОК) следует закончить текущий цикл, а затем перейти на комбинацию 1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона или 2 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона.²

Через 2–3 месяца после перехода на МГТ необходима повторная консультация с результатами УЗИ органов малого таза (по показаниям) для оценки эффективности, возможных побочных реакций, наличия кровянистых выделений и их характера. Необходимо уведомить пациентку об отсутствии контрацептивного эффекта у препаратов МГТ и рекомендовать при необходимости использовать, например, барьерный метод контрацепции. В случае отсутствия или крайне скудной закономерной менструальноподобной реакции на фоне применения циклической МГТ (при исключении беременности и других причин аменореи) – рассмотрение вопроса о переходе на монофазную МГТ² .

Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.
Тапильская Н.И., Беспалова О.Н., Коган И.Ю. Обоснование выбора менопаузальной гормональной терапии при необходимости смены лечения в контексте персонализированного подхода. Акушерство и гинекология. 2022; 10: 178-184 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.10.178-184

5. Какое минимальное обследование согласно КР необходимо назначить пациентке перед стартом МГТ, чтобы быть юридически защищенным?

Согласно клиническим рекомендациям, обязательное обследование включает в себя¹ :

Сбор анамнеза

Подробный сбор жалоб
Оценка выраженности климактерических симптомов (Шкала Грина)
Тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и МЖ, ССЗ, остеопороза и других коморбидных состояний для определения плана обследования и лечения.

Физикальное обследование

бимануальное влагалищное исследование
пальпация молочных желез
измерение окружности талии (ОТ)
вычисление индекса массы тела (ИМТ)

Лабораторное исследование

Гормональное обследование (ФСГ, ТТГ, пролактин – по показаниям).
Цитологическое исследование шейки-матки (ПАП-тест + ПЦР ВПЧ ВКР)
Определение pH вагинального секрета
Определение 25-OH витамина D (при факторах риска остеопороза)

Инструментальное исследование

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (ДЭРА)
Опросник FRAX (при факторах риска остеопороза)
УЗИ ОМТ (ТА + ТВ)
Рентгеновская маммография в двух проекциях (у женщин от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года)

Иные диагностические исследования

Измерение АД
Общий анализ крови
Анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин)
Липидограмма
Оценка рисков ВТЭО (опросник PADUA)

Клинические рекомендации МЗ РФ. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. 2021 ID 117

6. Является ли нерегулярный по длительности цикл (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла более 7 дней для женщин моложе 42 лет, более 9 дней для женщин 42 – 45 лет) причиной назначения МГТ с дидрогестероном у женщин?

МГТ, содержащая 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона применяется по показаниям¹:

Заместительная гормональная терапия расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов у женщин в перименопаузе (не ранее, чем через 6 месяцев после последней менструации) или у женщин в постменопаузе,
Профилактика постменопаузального остеопороза у женщин с высоким риском переломов при непереносимости или противопоказаниях к применению других лекарственных препаратов.

Согласно клиническим рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние у женщин»², рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла (например, дидрогестерон 10–20 мг/сут с 11–25 день МЦ³).

Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
Клинические рекомендации МЗ РФ. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. 2021 ID 117
Гестагены применяются только по зарегистрированным показаниям в соответствии с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx

7. Если у пациентки, принимающей эстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг, сохраняются вазомоторные симптомы, то ей возможно назначение двух таблеток в сутки. В течение какого срока возможно продолжать такой режим приема препарата?

Применение комбинации 2 мг эстрадиол/ дидрогестерон 10 мг возможно только в соответствие с действующей инструкцией по медицинскому применению¹. Индивидуальное решение по подбору повышенных доз эстрадиола и/или дидрогестерона лежит в зоне ответственности лечащего врача.

К группе пациенток, которым может потребоваться индивидуальный подбор повышенных доз гормональной терапии, относятся женщины с ПНЯ или ранней менопаузой. Теоретически, они должны получать лечение эстрогенами в дозах, которые выше, чем дозы у женщин с естественной менопаузой, с целью возвращения концентрации гормонов к исходному состоянию до наступления менопаузы (приблизительно, до 50 лет)^2,3 .

Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
Early Menopause: Experiences and Perspectives of Women and Health Practitioners: https://healthtalkaustralia.org/early-menopause-experiences-and-perspectives-of-women-and-health-professionals/
Lambrinoudaki I, Armeni E, Goulis D, Bretz S, Ceausu I, Durmusoglu F, Erkkola R, Fistonic I, Gambacciani M, Geukes M, Hamoda H, Hartley C, Hirschberg AL, Meczekalski B, Mendoza N, Mueck A, Smetnik A, Stute P, van Trotsenburg M, Rees M. Menopause, wellbeing and health: A care pathway from the European Menopause and Andropause Society. Maturitas. 2022 May 12;163:1-14. doi: 10.1016/j.maturitas.2022.04.008. Epub ahead of print. PMID: 35569270.

8. Можно ли добавлять гестагены (например, дидрогестерон) во вторую фазу к циклической МГТ (эндометриоз в анамнезе, обильные менструальноподобные реакции)?

Циклическая МГТ, содержащая в своём составе эстрадиол и дидрогестерон, применяется только в соответствие с инструкцией по медицинскому применению¹. Назначение гестагенов во вторую фазу к циклической МГТ может быть индивидуально рассмотрено лечащим врачом. Повышение доз эстрадиола и/или дидрогестерона лежит в зоне ответственности врача. Согласно алгоритмам применения МГТ, специалист здравоохранение может воспользоваться алгоритмом диагностического поиска у женщин с кровотечением на фоне циклической МГТ^2,3.

ЗГТ в сочетании с эстрогенами

При непрерывном последовательном режиме - по 10 мг дидрогестерона в день в течении 14-ти последовательных дней в рамках 28-дневного цикла.

При циклической схеме терапии (когда эстрогены применяются 21-дневными курсами с 7-дневными перерывами) - по 10 мг дидрогестерона в день в течении последних 12-14 дней приема эстрогенов.

Если биопсия или ульразвуковое исследование свидетельствует о недостаточной реакции на прогестагенный препарат, суточная доза дидрогестерона должна быть увеличена до 20 мг.

* Применяется только по зарегистрированным показаниям в соответствии с действующей инструкцией по медицинскому применению лекарственных препаратов: ЗГТ в сочетании с эстрогенами. Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx

Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.
Гестагены применяются только по зарегистрированным показаниям в соответствии с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайтеhttps://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx

9. До какого возраста можно использовать циклические формы?

Согласно алгоритмам применения МГТ, после старта и применения циклической комбинированной МГТ женщинам может потребоваться переход на непрерывную комбинированную МГТ в следующих ситуациях¹:

Через 1–2 года приема низкодозированной МГТ в циклическом режиме при возрасте женщины на момент начала терапии старше 50 лет.
По достижении пациенткой среднего возраста менопаузы (51–52 года), при начале использования МГТ до 50 лет.
При изменении характера менструальноподобной реакции: скудные мажущие выделения/полное отсутствие в течение 2 последовательных циклов.
При желании пациентки прекратить менструальноподобную реакцию после приема низкодозированной циклической МГТ (1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона) в течение не менее 12 месяцев (во избежание прорывных кровотечений).

Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.

10. Почему могут возникать кровотечения при начале приема МГТ с дидрогестероном? Как вести пациентку на фоне кровотечений?

Причинами аномальных кровотечений на фоне МГТ могут быть различные факторы: от ненадлежащего приема лекарственного препарата до органических патологий матки. Аномальное кровотечение на фоне МГТ должно быть серьезным маркером для дополнительного обследования пациентки¹.

При применении комбинированной МГТ частота кровотечений как при пероральном, так и при трансдермальном пути введения может возникать в 0–77% случаев, по различным данным.²

Частота аномальных маточных кровотечений на фоне циклической МГТ составляет 8–40%. При этом прорывные кровотечения отмечаются менее чем в 10% случаев. В большинстве случаев пациентки жалуются на кровомазания во второй половине «условного» менструального цикла, в так называемую гестагеновую фазу¹.

На примере непрерывной комбинированной пероральной МГТ показано, что число женщин с кровотечениями после 6–12 месяцев использования терапии значительно снижается, а после 9 месяцев ожидается, что только 3–9% женщин будут сталкиваться с незапланированными кровотечениями.

Таким образом, аномальное кровотечение на фоне МГТ не должно оставаться незамеченным. Собрав анамнез, проведя комплексное обследование и исключив другие причины постменопаузального маточного кровотечения, можно обратиться к алгоритмам МГТ²:

de Medeiros SF, Yamamoto MM, Barbosa JS. Abnormal bleeding during menopause hormone therapy: insights for clinical management. Clin Med Insights Womens Health. 2013;6:13-24. Published 2013 Jan 23. doi:10.4137/CMWH.S10483
Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / под ред. В.Н. Серова, С.В. Юреневой. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 210-221https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221.

Женское здоровье

Календарь мероприятий

Фильтры

Особенности применения менопаузальной гормональной терапии